|
FORMULAR DE ÎNSCRIERE
CONGRESUL INTERNAŢIONAL AL AMSPPR
11-13 martie 2010, Bucureşti, Rin Grand Hotel – Centrul de Conferinţe
* In partea superioara a articolului aveti pictograme de imprimare sau document portabil (*pdf) prin care puteti deschide si imprima sau edita documentul astfel incat sa il puteti expedia in conditii optime.
Subsemnatul / Subsemnata:
Nume......................................... Prenume ...............................................
Cod numeric personal .................................
Forma de organizare a profesiei:
□ CMI □ Cab.asociate □ Cab.Grupate
□ Societate Civila medicala □ SRL □ PFI
Imi desfăşor activitatea ca:
□ titular □ angajat
□ rezident anul ............... □ medic pensionar
Denumire cabinet .................................................................................
Adresa cabinet:
Str .......................................... nr...... bl ....... sc ..... ap...... Localitate ...............
Judet/ Sector ........................... Cod postal ................
Telefon ........................ Fax ............................. Mobil .............................
E-mail ................................................................
Adresa de corespondenţă (se completează rubricile care conţin date diferite decât cele din adresa de la cabinet)
Str .......................................... nr...... bl ....... sc ..... ap...... Localitate ...............
Judet/ Sector ........................... Cod postal ................
Telefon ........................ Fax ............................. Mobil .............................
E-mail ................................................................
Membru
□ AMSPPR □ ARE □ ARP
□ SRS □ SRLS □ SIMDR
□ SSER □ SRCOMF □ UNAS
□ Alta .................
Trimiteti acest formular prin posta, fax sau e-mail la:
AMSPPR Sediul Central - str Voronet nr 3 bl D4 sc 1 ap 1, cod 031551, Bucuresti
Fax 021 – 327 41 19, e-mail:
Această adresă de e-mail este protejată de spamboţi; aveţi nevoie de activarea JavaScript-ului pentru a o vizualiza
Am achitat până la data de 26 februarie 2010 suma de ............................... lei în contul AMSPPR.
Anularea participarii
Anularea participării poate fi solicitată prin cerere formulată în scris care se depune cel târziu pana la data de 26 februarie 2010 la Secretariatul Congresului. In termen de 45 de zile de la inregistrarea cererii, organizatorul va rambursa in contul specificat in cerere 50% din suma depusă, restul sumei fiind reţinută pentru cheltuielile deja efectuate.
După data de 26 februarie 2010 nicio cerere de anulare a participării nu poate fi acceptată.
AMSPPR este înregistrată la Autoritatea Naţională de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal cu nr 3718.
AMSPPR este operator al datelor cu caracter personal ale membrilor săi, pe care le deţine în scopul unei evidenţe clare şi precise a acestora şi, de asemenea, în scopul informaţii dvs. atât prin revista proprie cât şi prin diversele materiale promoţionale şi publicitare pe care le veţi primi. Odată cu completarea obligatorie a tuturor datelor cerute de prezentul formular şi semnarea lui, AMSPPR consideră ca are consimtământul dvs. expres şi neechivoc pentru prelucrarea datelor cu caracter personal deţinute, inclusiv codul numeric personal, ca şi pentru dezvăluirea acestora către alţi destinatari şi anume persoanele vizate, partenerii contractuali, iar pe plan extern către organizatiile profesionale internaţionale din care asociaţia noastră face parte sau cu care are incheiate parteneriate oficiale. În cazul în care nu veţi completa anumite date cuprinse în formular, asociaţia va fi în imposibilitate de a comunica cu dvs. şi de a vă informa cu privire la acţiunile pe care le desfasoară. Toţi membrii asociaţiei ale căror date cu caracter personal le deţinem, işi pot exercita oricând toate drepturile conferinţe de Legea 677/2001, în special dreptul de acces, de intervenţie asupra datelor şi de opozitie asupra prelucrării acestora în condiţiile legii.
Din dorinţa de a va respecta în totalitate drepturile susţinute de L 677 / 2001, vă rugam sa bifaţi căsuţa corespunzatoare in cazul in care sunteţi de acord ca pe lângă materialele profesionale informative să primiţi şi materiale promotionale si publicitare: DA □ NU □
Semnatura .................................
(daca trimiteti prin fax sau posta)
|
