U.N.B.R

BAROUL BUCUREŞTI

CABINET DE AVOCAT „MIHAI LUCIANA ANTOANINA”

Către: Consiliul Director al AMSPPR

În atenţia: forurilor competente

La solicitarea dvs., Cabinetul de Avocat “Mihai Luciana Antoanina” exprimă următoarea

OPINIE LEGALĂ

 cu privire la

 Situația cabinetelor stomatologice generată de pandemia de COVID-19 și soluții legale pentru limitarea efectelor economice negative și respectarea drepturilor pacienților

În baza actelor normative minimal incidente, şi anume:

1. L. nr. 95 / 2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, rp.;
2. L. nr. 46 / 2003, a drepturilor pacientului;
3. O.G. nr. 124 / 1998 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale;
4. O.M.S. nr. 1338 / 2007 pentru aprobarea Normelor privind structura funcțională a cabinetelor medicale și de medicină dentară;
5. O.M.S. nr. 961 / 2016 pentru aprobarea Normelor tehnice privind curățenia, dezinfecția și sterilizarea în unitățile sanitare;
6. O.M. nr. 2 / 2020;
7. Codul deontologic al medicului dentist;
8. Decretul Președintelui României nr. 195 / 2020, care, în mod obligatoriu, se completează cu normele legale generale şi cu aplicarea principiilor de drept;

       

        Având în vedere situaţia de fapt care, pe scurt, se prezintă astfel:

          - începând cu data de 22 martie 2020, orele 22:00, prin Ordonanța militară nr. 2 / 2020, pe teritoriul României a fost suspendată temporar activitatea cabinetelor de medicină dentară, cu excepția intervențiilor stomatologice de urgență;

          - CMSR a emis o serie de decizii (nepublicate în Monitorul Oficial) prin care inițial a redirecționat urgențele stomatologice către structurile publice de primiri urgențe (UPU), în baza OMS 1706 / 2007, stabilind și Planul măsurilor de protecție specială care trebuie aplicate în condițiile pandemiei, ulterior, la presiunea MS, datorită numărului mare de pacienți, CMSR permite și cabinetelor private să trateze urgențe, dacă respectă condițiile impuse;

          - aceste condiții presupun înscrierea cabinetelor care efectuează urgențe în această perioadă în Registrul special (https://cmdr.ro/wp-content/uploads/2020/04/2020.04.14_15.00-RSENISU.pdf), în baza declarației pe propria răspundere prin care reprezentantul legal sau medicul titular, după caz, își asumă că vor fi respectate toate măsurile prevăzute în Planul de măsuri al CMSR;

          - cum CMSR a decis că se suspendă activitățile emiterii de către colegiile teritoriale a avizului prevăzut la art. 512 alin. 1 lit. t din L. nr. 95 / 2006, cu excepția situației în care avizul este necesar pentru efectuarea intervențiilor de urgență, pe perioada suspendării temporare a activității cabinetelor de medicină dentară (Decizia CN al CMSR nr. 13 din 26.03.2020), a apreciat unilateral că pentru efectuarea tratamentelor de urgență în această perioadă trebuie emis un nou aviz, respectiv o reavizare de către DSP teritorial;

            - în data de 27 martie CMSR adresează Ministerului Sănătății întrebarea dacă este necesară reavizarea specială a cabinetelor de către Direcțiile de sănătate publică dar niciun răspuns în acest sens nu a fost făcut public - https://cmdr.ro/wp-content/uploads/2020/03/2020.03.27-921-Adresa-MS-avizare-cab_stoma-urgente.pdf;

          - din intervențiile publice ale reprezentanților MS și din comunicarea acestora cu DSP (v. adresa DSP nr. 6749 / 11.04.2020 și adresa MS nr. 3174 / RA / 11.04.2020) reiese poziția acestora că intervențiile stomatologice de urgență pot fi efectuate în continuare, în cabinetele de stat și private, altele decăt cele din structurile UPU;

          - autoritățile competente nu au emis norme speciale pentru activitatea stomatologică de urgență în această perioadă în contextul pandemiei iar în teritoriu se aplică măsuri diferite la nivel local și se impun cerințe diferite cabinetelor private față de cele din structurile UPU, astfel că în multe județe s-a ajuns la o supraavizare acodată în baza unor cerințe excesive, precum nebulizarea cabinetului stomatologic după fiecare pacient, fără ca acesta să fie suspect de COVID și fără să provină dintre cei care se află în izolare ori carantină.

          Având în vedere obiectivul major ca populația să poată primi asistență stomatologică, în urma analizei făcute în baza cadrului legal al activităților de stomatologie, formulăm următoarele puncte de vedere cu privire la furnizarea de servicii stomatologice:

          Pe perioada stării de urgență ne aflăm sub incidența prevederilor OM nr. 2 / 2020 în baza căreia pot fi efectuate în cabinetele stomatologice numai intervenții de urgență.

          Urgența în stomatologie potrivit art. 12 alin. (3) din Codul deontologic al medicului dentist se referă la situația în care pacientul are nevoie de îngrijiri medicale imediate pentru a opri durerea, infecția sau sângerarea.

          Potrivit art. 21 din Codului deontologic, pacientul nu trebuie supus unui risc nejustificat.

          Cum medicul are independendență profesională și decide în baza prerogativelor legale dacă prin actul medical la care urmează să fie supus pacientul, nu ar determina agravarea stării de sănătate a pacientului, medicul este singurul în măsură să decidă de la caz la caz, în ce situație este indicat tratamentul de urgență și în ce situații se va prescrie doar tratament medicamentos sau nu se va interveni, în contextul pandemiei.

          Urgențele medico-dentare la care fac referire recomandările CMSR sunt acele situații clinice care erau tratate în cabinetele de medicină dentară din cadrul UPU din spitatalele publice și care vor fi efectuate, în contextul actual, în cadrul cabinetelor de medicină dentară, publice sau private care respectă normativele legale în vigoare referitoare la prevenirea și limitarea răspândirii infecției cu COVID-19.

          Astfel, aceste urgențe, predominant chirurgicale, prevăzute de art. 106 ¹ din OMSP nr. 1706/2007 privind conducerea și organizarea unităților și compartimentelor de primire a urgențelor , sunt:

          1. hemoragia postextracțională;

          2. durerea datorată pulpitei acute;

          3. durerea datorată parodontitei apicale acute;

          4. pericoronarita dinților incluși;

          5. alveolita postextracțională;

          6. celulitele / abcesele periosoase;

          7. fracturile de maxilar/mandibulă (imobilizare de urgență);

          8. luxația articulației temporo-mandibulare;

          9. traumatisme dento-alveolare (luxații, avulsii, fracturi dentare cu interesarea camerei pulpare);

          10. gingivostomatita ulceronecrotică.

         

          În deciziile terapeutice, medicul trebuie să țină cont și de perspectiva managementului riscului de malpraxis, chiar și în perioada pandemiei, fapt subliniat și de CMSR prin reiterarea obligativității de a obține consimțământul informat al pacientului.

          În acest sens, un pacient va putea acuza agravarea unei disfuncții sistemice datorită patologiei la nivelul cavității orale deoarece medicul său dentist curant i-a refuzat tratamentul medical, considerat cel puțin în mod subiectiv de urgență, iar pacientul nu s-a prezentat la un serviciu de urgență deoarece nu a dorit să se expună unui risc mai mare de contaminare cu virusul SARS-COV 2.

          Sub acest aspect exemplele pot continua dar subliniem numai faptul că atât în contextul actual în care primează măsurile de protecție împotriva extinderii pandemiei, cât și în respectarea dreptului fundamental și constituțional al pacientului la îngrijiri medicale și pentru a evita posile acuze de malpraxis, este indicat ca fiecare cabinet care respectă măsurile de protecție impuse în baza actelor normative în vigoare să își trateze proprii pacienți în situații care sunt urgențe medico-dentare.

          În sensul că analiza medicului curant trebuie făcută de la caz la caz și că interdicțiile nu sunt aplicabile în mod absolut și automat este și Punctul de vedere nr. 1510228 / 24.03.2020 emis de Departamentul pentru situații de urgență -

https://www.cnscbt.ro/index.php/legislatie_cov/1640-punct-de-vedere-art-1-ordin-comandant-actiune-nr-74527-din-23-03-2020/file.

         

          În ceea ce privește măsurile recomandate de CMSR în anexa l

a Decizia nr. 13, apoi în anexa la decizia nr.17, ulterior revizuite și reformulate în Anexa la Decizia nr. 25 - https://cmdr.ro/wp-content/uploads/2020/04/3B25A-2020.04.03-25_3BExN_2020-recomandari-triaj_protectie-pacienti_personal-medical.pdf - apreciem utilitatea lor pentru protecția pacienților și a personalului medical, cu două limitări necesare, și anume:

          - enumerarea extrem de limitativă a urgențelor medico-dentare, după cum am precizat mai sus și

          - confuzia generată de utilizarea nebulizatorului după fiecare pacient tratat în urgență în cabinetele private, într-un regim diferit față de structurile din sistemul public.  

          Subliniem însă faptul că în recomandările CMSR se stipulează:

          În contextul în care personalul medical nu are la dispoziție echipamentele specifice pentru realizarea procedurilor stomatologice generatoare de aerosoli, conform recomandărilor Centrului Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile, nu se poate desfășura activitatea de asistență stomatologică de urgență.

          În documentul elaborat de Centrul Național de Supravegere și Control al Bolilor Transmisibile, intitulat Prevenirea și controlul infecțiilor suspecte cu noul Coronavirus (SARS-CoV-2) în unitățile sanitare nu este indicată utilizarea  nebulizatorului în cabinetele stomatologice, este necesar doar echipament adecvat de protecție - http://www.cnscbt.ro/index.php/ghiduri-si-protocoale/1331-prevenirea-si-controlul-infectiilor-suspecte-cu-noul-coronavirus-in-unitatile-sanitare/file.

         

            În baza OMS 1338 / 2007 și OMS 961 / 2016 sunt stabilite structura și circuitele funcționale ale cabinetelor stomatologice, respectiv măsurile privind curățarea, dezinfecția și sterilizarea, norme în vigoare și aplicabile și în contextul actual.

          În niciunul dintre aceste acte normative și în niciun alt act normativ în vigoare, cu aplicabilitate în domeniul cabinetelor stomatologice, nu este prevăzută utilizarea nebulizatorului ca protocol uzual și cu atât mai puțin după fiecare pacient.

          Din perspectiva normelor de sănătate și securitate în muncă și pentru protecția pacienților, atunci când se realizează dezinfecția ambientală a cabinetelor (periodic, ca și dezinsecția, conform prevederilor legale) se apelează la o firmă specializată, respectiv la un lucrător instruit și echipat corespunzător.

          Protocolul de dezinfecție a aeromicroflorei, respectiv sterilizarea aerului prin nebulizare folosind un produs biocid de tip 2 se poate aplica și în domeniul stomatologic în sălile de operație pentru tratamente medico-chirurgicale care exced stomatologia practicată uzual, în ambulatoriu.

          Anexa nr. 4 la OMS nr. 961 / 2016, Metodele de aplicare a dezinfectantelor chimice în funcție de suportul care urmează să fie tratat, stipulează că în spațiile în care se va realiza dezinfecția de nivel înalt a aerului prin vaporizare / aerosolizare aparatura electronică este scoasă din spațiul respectiv, ceea ce nu se poate realiza în cazul cabinetelor stomatologice.

         

          Chiar dacă este de necontestat faptul că orice context epidemic / pandemic presupune un protocol mai riguros decât cel obișnuit, nu se poate ajunge prin măsurile impuse în acest scop la anularea asistenței stomatologice de urgență pentru un număr foarte mare de pacienți pentru că în proximitatea acestora nu poate funcționa niciun cabinet stomatologic, mai ales în condițiile restricțiilor de circulație impuse populației în perioada stării de urgență.

          Stomatologia se efectuează predominant în ambulatoriu, atât în mediu urban cât și în mediu rural, în clinici dotate și care pot răspunde multor exigențe dar și în cabinete care doar îndeplinesc standardul minimal de dotare.

          În condițiile în care până la declanșarea pandemiei, pacienții erau instruiți asupra importanței sănătății orale iar medicii stomatologi insistau necontenit asupra eficienței controlului periodic și a prevenției, acum pacienții constată că sănătatea orală și prevenția în stomatologie sunt concepte lipsite de conținut, vehiculate doar în scop de marketing.

          În prezent dreptul fundamental al pacienților la asistență stomatologică este îngrădit atât prin absența serviciilor de urgență în proximitate dar și prin

ridicarea costului tratamentului stomatologic fără ca acesta să se regăsească în niciun beneficiu terapeutic, ci determinat exclusiv de cheltuielile cu echipamente de protecție și nebulizator.

          În aceste condiții, procentul de populație edentată, deja foarte mare în România va fi în creștere, dat fiind că populația este oricum speriată și confuză, context în care pacienții, în general, vor deveni mai sceptici cu privire la calitatea actului medical, mai puțin dispuși să își cheltuiască resursele pe tratamente de reabilitare orală și va crește și numărul acuzelor de malpraxis.

         

          Cum în România există un mare număr de edentați dar și de pacienți bolnavi de tuberculoză, ne permitem o analogie... în materia protocolului de dezinfecție a aerului, invocând acte normative care nu vizează stomatologia.

          Astfel, atragem atenția că dezinfecția aerului prin nebulizare de biocide nu este prevăzută nici în:

          - Recomandările de bază privind biosiguranţa în laboratorul clinic de microbiologie, asumate de INSP în contextul pandemiei;

          -  Precauțiunile standard - Măsuri minime obligatorii pentru prevenirea și limitarea infecțiilor asociate asistenței medicale, aprobate prin OMS nr. 1101 / 2016 (Anexa nr. 4);

          - Ghidul metodologic privind controlul transmiterii tuberculozei în unitățile sanitare de pneumoftiziologie și în alte instituții cu risc din România, aprobat de OMS 6 / 2018, care modifică OMS nr. 1171 / 2015.

          Această precizare este extrem de relevantă în contextul actual al pandemiei de COVID cel puțin pentru că:

          - așa cum se precizează în ultimul act normativ, deși este creat expres pentru TB, are numeroase aplicații comune cu orice boală cu transmitere aerogenă;

          - ghidul face vorbire despre utilizarea măsurilor inginerești de control care sunt menite să prevină răspândirea și să reducă concentrarea de nuclee de picături infecțioase (droplet nuclei), precum lămpile UV-C, (cu care sunt dotate în general și cabinetele stomatologice);

          - este indicat echipamentului personal de protecție respiratorie în situații de risc mare (inclusiv transmitere prin aerosoli, în condițiile în care și Mycobacterium Tuberculosis are dimensiuni sub 10, sau chiar sub 5 ųm);

          - ultimile două acte normative sunt complementare și pot fi consultate și aplicate de manageri de la toate nivelurile din sistemul sanitar și alte unități medicale, după cum se precizează chiar în cuprinsului acestui Ghid.

          În cele din urmă dar nu mai puțin important, stipulăm din Protocolul pentru Proceduri generatoare de aerosoli (PGA) în vigoare și care nu necesită utilizarea nebulizatorului, ci doar echipament de protecție adecvat:

          - În mod specific, pentru procedurile generatoare de aerosoli pentru pacienţii cu COVID-19 (de exemplu, intubare, ventilaţie non-invazivă, traheostomie, resuscitare cardiopulmonară, ventilaţie manuală înainte de intubare, bronhoscopie, gastroscopie şi recoltarea testelor PCR COVID) personalul medical trebuie să utilizeze protecţie, mănuşi, halate, măşti FFP2 şi FFP3; de asemenea, se vor utiliza şorţuri impermeabile, în cazul în care combinezoanele/halatele nu sunt impermeabile. – OMS nr. 533 / 2020, care aprobă Planul de măsuri pentru pregătirea spitalelor în contextul epidemiei de COVID 19.

          În raport cu cele de mai sus rezultă că:

          - în baza actelor normative în vigoare și a actelor militare adoptate pe durata stării de urgență, cabinetele stomatologice pot efectua numai tratamente de urgență;

          - în baza recomandărilor adoptate de CMSR în completarea și aplicarea actelor militare imperative, protocolul standard privind precauțiile universale se completează cu protocolul adiacent elaborat de Centrul Național de Supravegere și Control al Bolilor Transmisibile, intitulat Prevenirea și controlul infecțiilor suspecte cu noul Coronavirus (SARS-CoV-2) în unitățile sanitare, astfel cum a fost preluat de la OMS, dar și cu măsurile adoptate suplimentar de CMSR;

          - în cea mai mare parte măsurile adiacente recomandate de CMSR sunt pertinente și salutare mai ales din perspectiva prudenței dar excesive în ceea ce privește limitarea masivă a urgențelor medico-dentare și utilizarea nebulizatorului, în condițiile unei reavizări, impusă în mod artificial și absenței unui temei legal pentru impunerea acestui protocol de nebulizare;

          - nebulizatorul poate fi o metodă excelentă de reclamă și marketing pentru orice clinică care își permite achiziționarea acestui aparat, mai ales dacă este și unul performant dar nu este recomandat în stomatologie, nici în țări cu un nivel de trai mai ridicat decât România;

          - prin normele de recomandare pe care le adoptă, autoritățile trebuie să aibă în vedere toți medicii, indiferent că lucrează în mediu urban sau rural, în clinici mari sau cabinete mici situate în zone defavorizate, așa încât dispozițiile date să fie rezonabile și echitabile și orice măsură dispusă să fie proporțională cu cauza care a determinat-o;

          - autoritatea competentă să intervină pentru e restabili aplicarea legală și fără exces de putere a măsurilor care se impun pentru a debloca situația este Ministerul Sănătății.

          Urmând exemplul altor state, apreciem că autoritățile și ordinul profesional se pot implica și în facilitarea accesului medicilor săi la echipament de protecție adecvat, în condiții rezonabile din punct de vedere financiar.

          Orice măsură dispusă trebuie analizată și din perspectivă financiară, așa încât să nu determine blocaje economice ori discriminări în interiorul profesiei, care în cele din urmă afectează însăși starea de sănătate orală a populației, lipsită fiind de accesul la servicii medicale pe care și le-ar putea permite.

          Este deja o certitudine că această pandemie va schimba societatea în care trăim dar în ceea ce privește stomatologia, rezultă și din actele normative că au existat picături Flügge și nucleosoli și până la CoV-19, iar pacienții trebuie tratați în condiții de siguranță în acord cu principiile privind precauțiile universale, inclusiv la noul coronavirus dar nu exhaustiv la acesta.

Prezentul material[1] are ca scop informarea clientului asupra standardului legal și poate fi folosit de client în fața autorităților competente, după caz.

Cu deosebită consideraţie,

                                                                             Av. Luciana Mihai